Зарегистрировано в Администрации Главы РК 08.09.2004 N 218
------------------------------------------------------------------

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ

ПРИКАЗ
от 30 июня 2004 г. N 219

О реализации статей 31, 32, 33 "Основ законодательства
Российской Федерации об охране здоровья граждан"
от 22 июля 1993 года N 5487-1 в учреждениях
(отделениях) родовспоможения Республики Карелия

В соответствии со статьями 31, 32, 33 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 года N 5487-1, в целях обеспечения прав граждан на информацию о состоянии своего здоровья, согласие на медицинское вмешательство, а также отказ от медицинского вмешательства в учреждениях (отделениях) родовспоможения Республики Карелия приказываю:
1. Утвердить формы: "Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство" (приложение N 1), "Обоснование медицинского вмешательства без согласия пациента" (приложение N 2), "Согласие матери на медицинское вмешательство новорожденному" (приложение N 3), "Отказ от медицинского вмешательства" (приложение N 4).
2. Главным врачам государственных лечебных учреждений, главным врачам муниципальных лечебных учреждений (по согласованию) обеспечить заполнение утвержденных п. 1 настоящего Приказа форм при оказании медицинской помощи в учреждениях (отделениях) родовспоможения.
3. Контроль за исполнением Приказа возложить на начальника отдела охраны здоровья матери и ребенка Улич В.В.

Министр
Г.В.ОГЛОБЛИН





Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 30 июня 2004 года N 219

ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
на медицинское вмешательство

"___"_______ 200__ г. ______ ч. ______мин.
  (заполняется собственноручно пациентом)

  Я, пациент (законный представитель) _____________________________________
_____________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество, заполняется собственноручно пациентом)

проживающая по адресу:_______________________________________________________
____________________________________________________________________________,

настоящим подтверждаю, что в соответствии со ст. 30, 31, 32 и 33 "Основ
законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" от 22 июля
1993 года N 5487-1 проинформирована лечащим врачом
_____________________________________________________________________________
  (фамилия, имя, отчество лечащего врача)

о состоянии своего здоровья, наличии заболевания, диагнозе, прогнозе для меня
и моего ребенка, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского
вмешательства, плане родоразрешения и их последствиях. Все сведения отражены
в моей истории родов.
  Сведения о состоянии моего здоровья мне понятны и я:
  1. Согласна на медицинское вмешательство в соответствии с характером
моего заболевания
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________.
  (характер медицинского вмешательства)

  Я поняла, в чем смысл операции и предложенного мне метода анестезии и/или
обезболивания родов. Я согласна с предложенным мне видом родоразрешения и
планом ведения родов. Я сообщила сведения о наличии у меня сопутствующих и
ранее перенесенных заболеваний_______________________________________________
____________________________________________________________________________.
  (перечислить какие)
  Я осознаю, что любое оперативное вмешательство связано с риском для
здоровья. Понимаю, что во время проведения анестезии, операции или после них
могут появиться непредвиденные, неблагоприятные обстоятельства. Я ознакомлена
с тем, что при проведении обезболивания родов могут возникнуть осложнения.
  При этом врачи могут быть поставлены перед необходимостью изменить
доведенный до моего сведения план лечения и ведения родов. Может
потребоваться дополнительная операция. Могут удлиниться общие сроки лечения.
  Мне известно также, что при несоблюдении мною лечебных предписаний или
правил внутреннего распорядка лечебного учреждения лечащий врач вправе
отказаться от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни
пациента и здоровью окружающих. Обязуюсь в послеоперационном (послеродовом)
периоде выполнять все рекомендации врачей.
  Я извещена о необходимости соблюдать режим в ходе лечения, регулярно
принимать назначенные препараты, сообщать врачу о любом ухудшении
самочувствия, согласовывать с врачом прием не прописанных препаратов
(например, для лечения простуды, гриппа, головной боли и т.п.).
  Исходя из моих прав, я представляю список лиц, кому могут быть
представлены сведения о факте моего обращения за медицинской помощью,
состоянии моего здоровья, здоровья ребенка, диагнозе моего заболевания и иные
сведения, полученные при моем обследовании и лечении.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Дата, подпись больного ______________________________________________________

Дата, подпись лечащего врача ________________________________________________





Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 30 июня 2004 года N 219

ОБОСНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
без согласия пациента

"____"_______ 200 ___г.

______ч. _______ мин.

  Консилиумом в составе ___________________________________________________
___________________________________________________________________________ ,

в соответствии со ст. 31 и 34 "Основ законодательства Российской Федерации об
охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 года N 5487-1 принято решение о
необходимости неотложного медицинского вмешательства
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

без согласия больного в его интересах.
Основания (нужное подчеркнуть):
  1. Состояние больного, не позволяющее ему выразить свою волю_____________
____________________________________________________________________________.

  2. Отсутствие законного представителя больного:
  а) не достигшего 15-летнего возраста;
  б) являющегося в установленном законом порядке недееспособным.

Подписи членов консилиума ________________________________
  ________________________________
  ________________________________

"Ознакомлен" "____"___________ 200___ г.
Должностное лицо
лечебного учреждения ________________________________





Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 30 июня 2004 года N 219

СОГЛАСИЕ МАТЕРИ
на медицинское вмешательство новорожденному

  Я, ______________________________________________________________________
  (заполняется собственноручно пациентом)

информирована о состоянии здоровья моего ребенка, наличии заболевания,
диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных
вариантах медицинского вмешательства и их последствиях. Все сведения отражены
в истории развития новорожденного. Сведения о состоянии здоровья моего
ребенка мне понятны и я:

а) согласна на вакцинацию против гепатита В ______________ ________________
  (дата) (подпись)
  -"- против туберкулеза ______________ ________________
  (дата) (подпись)

б) согласна на обследование на фенилкетонурию и гипотиреоз
  ______________ ________________
  (дата) (подпись)

в) согласна на другие медицинские вмешательства _____________________________
_____________________________________________________________________________
  (характер медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________________________

  ______________ _______________
  (дата) (подпись)

г) не согласна на другие вмешательства ______________________________________
_____________________________________________________________________________
  (характер медицинского вмешательства)
_____________________________________________________________________________

  ______________ _______________
  (дата) (подпись)

  Исходя из моих прав, я представляю список лиц, кому могут быть
представлены сведения о состоянии здоровья моего ребенка (в том числе по
телефону), о пребывании в медицинском учреждении в настоящее время, диагнозе
заболевания и иные сведения, полученные при обследовании моего ребенка:

Пациент ________________________ _______________
  (подпись пациента) (дата)

Лечащий врач ________________________ _______________ _____________
  (расшифровка подписи) (подпись) (дата)





Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Республики Карелия
от 30 июня 2004 года N 219

ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
(Согласно "Основам законодательства Российской Федерации
об охране здоровья граждан" от 22 июля 1993 года N 5487-1
(ст. 33 "Отказ от медицинского вмешательства") пациент
имеет право отказаться от предлагаемого медицинского
вмешательства)

  Я _____________________________________________________________________ ,
  (фамилия, имя, отчество, заполняется собственноручно)
несмотря на разъяснения врача _______________________________________________
о возможных тяжелых последствиях, опасных для моего здоровья и моей жизни, а
также здоровья и жизни моего ребенка, отказываюсь от медицинского
вмешательства
_____________________________________________________________________________
  (указать, о каких вмешательствах идет речь)

Подпись пациента ____________________________

Подпись врача _______________________________

Подпись зав. отделением _____________________

Дата ________ час _________ минута __________